女性病员王某，55岁。因患乙状结肠癌行肿瘤切除、结肠造瘘术。术中顺利，在关腹前，输A型血约50ml。病员突然出现寒战，伤口渗血，导尿为全程血尿，当即认定系输血引起的溶血反应。立即停止输血、进行抢救，同时复查，病员系O型血，即改输O型血400ml。由于发现及时，抢救得当，病员转危为安。经调查发现，系血库工作人员甲将血样试管搞错，导致定错血型，发生溶血反应。甲的行为违反了《临床输血技术规范》的

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