患者，男，45岁。对称性小关节肿痛伴晨僵3年。近3个月来症状加重，晨僵时间明显延长，并出现干咳，气短，活动后呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难。查体:双手腕关节，掌指关节肿胀，压痛（+)，双手握力下降，双肘部发现无痛性皮下结节，两下肺可闻及啰音。可能的诊断是

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